Аменорея у подростков

Если вы, не относитесь к подростковому возрасту, то понимать, что происходит в организме, например, вашей дочери будет не лишним. Сразу скажу, что мы не будем здесь затрагивать вопросы физиологического отсутствия менструаций во время беременности, грудном вскармливании и менопаузе.

Главное, что нужно нам всем знать и понимать - менструальный цикл признан жизненно важным показателем здоровья у девочек-подростков, а отсутствие менструаций может быть признаком ухудшения общего состояния здоровья.¹

Но сначала определимся с терминологией.
Итак, аменорея - отсутствие или ненормальное прекращение менструаций.
В практике всегда разделяют аменорею на две формы: первичная, когда нарушение цикла происходит с самого начала, с раннего возраста, с момента первых менструаций и вторичная, когда нарушения возникают после периода самостоятельных регулярных менструаций. Но всему, как говорится, свои сроки.
Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 16 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе (увеличение молочной железы), а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.
Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле или отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.²

Аменорея в подростковом возрасте может быть следствием различных причин.
Все болезни с детства, а точнее, еще с внутриутробного развития.
Формирование внутренних и наружных гениталий девочек во время внутриутробного развития по женскому типу, начинается с 7 недели беременности и не зависит от уровня половых гормонов, а окончательное становление признаков, присущих женскому организму, происходит в период полового созревания и зависит уже от женских половых гормонов.
Нарушение менструального цикла является частым явлением в подростковом возрасте, особенно в течение первых 2–3 лет после менархе. Однако длительная аменорея не является нормой и может быть связана с патологией.³ Многообразие причин, которые к ней проводят вызывает трудности в ее диагностике, а следовательно, в лечении.
Мы коснемся лишь наиболее частых причин первичной и вторичной аменореи у подростков.

Наиболее распространенными причинами первичной аменореи у подростков являются: мюллеровы аномалии (36,7%), дисгенезия гонад (33,3%), гипоталамические (23,3%) и гипофизарные причины (6,7%).⁴
Клиническая картина определяется этиологией, вызвавшей аменорею.

Мюллеровы аномалии. Мюллеровы протоки – это первоначальный зачаток женской репродуктивной системы. Из этого зачатка в последующем идет формирование маточных труб, матки, шейки матки и верхней трети влагалища. Отсюда формируются разнообразные врожденные пороки развития от отсутствия матки и влагалища до удвоения этих структур и формирования внутриполостных маточных аномалий. Иногда бывает атрезия девственной плевы (гимена) – это, когда девственная плева не имеет отверстия. При этом, на фоне большинства аномалий мюллеровых протоков, наблюдается нормальное функционирование яичников и соответствующее возрасту развитие наружных половых органов. А выявляются эти аномалии как раз во время наступления половой зрелости девушек-подростков, когда при внешнем благополучии и нормальном функционировании яичников, отсутствуют менструации. В таком случае речь идет о так называемой ложной аменорее. Эта патология может сочетаться с врожденными пороками почек, сердца, аномалиями скелета. Исследование с помощью УЗИ определяет отсутствие матки и ее придатков или их рудименты, при этом яичники обычных размеров и содержание половых стероидов и гонадотропных гормонов в крови нормальное.⁵
Если есть ложная, то есть и истинная аменорея - состояние, когда нарушается связь между гипоталамо-гипофизарной системой и органами малого таза, сопровождающаяся нарушением циклических процессов в организме подростка и нарушенным содержанием стероидов и гонадотропных гормонов в крови.

Дисгенезия гонад. Представляет собой любое врожденное нарушение репродуктивной системы, приводящее к гормональной недостаточности. Чаще всего, патология до пубертатного периода также не проявляет себя и не диагностируется. В период пубертата вторичные половые признаки отсутствуют: молочные железы не развиты, лобковое и подмышечное оволосение скудное. При обследовании выявляется повышение лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), снижение уровня половых стероидов в сыворотке крови.^2,5

Причины, связанные с нарушением функции структур головного мозга (гипоталамуса и гипофиза).

Данная патология также проявляется отсутствием или слабым развитием вторичных половых признаков в сочетании, например, с отсутствием обоняния или неконтролируемым ожирением. В любом, случае, если есть такие симптомы, то нужно обратиться к эндокринологу. Михаил Булгаков в своей повести «Собачье сердце» очень верно написал о роли гипофиза в организме человека: «Отныне загадочная функция гипофиза разъяснена! Он определяет человеческий облик! Его гормоны можно назвать важнейшими в организме – гормонами облика!».

Наиболее частыми причинами вторичной аменореи являются синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), помимо беременности, конечно.⁶

Что касается СПКЯ, то наряду с поликистозной морфологией яичников по данным УЗИ, этот синдром характеризовался гирсутизмом (оволосением по мужскому типу), акне (угревая сыпь на коже) и ожирением.⁷

Но чуть больше хотелось коснуться проблемы ФГА, которая может быть как первичной, так и вторичной.

ФГА определяется как отсутствие менструаций, вызванное подавлением оси гипоталамо-гипофиз-яичники, при котором не обнаружено анатомических или органических причин.⁸ Поскольку ФГА является неорганической причиной аменореи, ее часто считают диагнозом исключения, часть из которых были упомянуты выше. ФГА потенциально обратимое состояние и часто наблюдается при стрессе, нарушении питания, потере веса и чрезмерных физических нагрузках.^8,10

Что представляет собой эта гипоталамо-гипофизарно-яичниковая «ось»? Гипоталамус секретирует и высвобождает гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который в свою очередь, стимулирует синтез лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) передней долей гипофиза, а они влияют на синтез эстрогенов и тестостерона яичниками.¹¹ Нарушения на любом их этих уровней приводит к нарушению циклических процессов в организме подростка, девушки, что проявляется различными нарушениями менструального цикла, включая аменорею.

Исследования показали, что у пациентов с ФГА подавляется секреция ГнРГ, нарушается пульсация ЛГ, ^12-15 а общие уровни ЛГ и ФСГ снижаются.^15-18 Таким образом, ФГА классифицируется как форма гипогонадотропного гипогонадизма, которая приводит к гипоэстрогенному (снижение уровня эстрогенов) состоянию.^12,16-18

Нервная анорексия преимущественно встречается у девочек пубертатного возраста и в постпубертатном периоде. Девочки-подростки отказываются от еды или после принятой пищи искусственно вызывают рвоту, принимают слабительные и клизмы. У них формируется патологическая убежденность в избыточности веса и навязчивое желание похудеть. Отказ от приема пищи приводит к выраженному похуданию вплоть до кахексии и различным соматоэндокринным расстройствам. Из клинических симптомов можно отметить приступы гипогликемии. Кожа сухая, тургор снижен, боли в животе, быстрая смена настроения.²¹

Нервная анорексия характеризуется резким снижением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения ЛГ, а также ослаблением активности ГнРГ, что приводит к нарушению менструальной функции. Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов происходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся гипоэстрогенемией. Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу.

В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов девочки-подростки с нервной анорексией в гормональном плане как бы возвращаются к препубертатному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следует рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. Потому для восстановления возрастной секреции ГнРГ требуется достижение идеальной массы тела и ликвидация психического стресса.⁵

В исследовании девочек-подростков с ФГА, выявленные стрессоры включали обычные жизненные события, такие как смена школы, новое начало сексуальной активности и разрыв с парнем. Также наблюдались хроническое заболевание члена семьи или смерть -близкого человека. Наконец, 50% подростков в этом исследовании описали семейный конфликт.¹⁶ Также было показано, что подростки с ФГА хуже справляются со стрессом, включая их вегетативные реакции, по сравнению с подростками с СПКЯ.²⁵

ФГА может возникнуть у девочек также при высокой физической нагрузке, не соответствующей физическим возможностям: занятия спортом, танцы и др.^26,27

В одном исследовании частота вторичной аменореи была в три раза выше у спортсменов по сравнению с контрольной группой, причем самые высокие показатели наблюдались у бегунов на длинные дистанции.²⁸

Из того, о чем еще не следует забывать, так это о конституциональной задержке полового развития, одним их симптомов которой является первичная аменорея. В этом случае позднее менархе могло быть у матери, запоздалое половое развитие у отца и у других ближайших родственников.

Индивидуальное лечение сможет подобрать только специалист, я же представлю только основные направления этого лечения.

• Так, при аменорее, обусловленной нарушениями на уровне гипоталамуса, рекомендуется заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрадиолом в сочетании с прогестагенами в циклическом режиме пациенткам с первичным гипогонадотропным гипогонадизмом (в том числе синдромом Каллмана).²
• Пациенткам с дисгинезией гонад рекомендована гонадэктомия с проведением ГЗТ.²
• При мюллеровых аномалиях показано хирургическое лечение.^2,5
• Что касается СПКЯ и ФГА, то начать лечение лучше с коррекции основных триггеров: нормализовать питание, снизить уровень физической активности и повысить стрессоустойчивость.²

Своевременная коррекция вышеперечисленных факторов ускоряет сроки восстановления ритма менструаций. При нервной анорексии, аменорее, вызванной физической нагрузкой, и аменорее, связанной с хроническим стрессом, дефицит энергии приводит к подавлению гипоталамической секреции ГнРГ, частично опосредованной лептином. Было показано, что введение рекомбинантного лептина подросткам с гипоталамической аменореей восстанавливает пульсацию ЛГ и овуляторные менструальные циклы.³

Другим важным веществом, которое участвуют в регуляции синтеза и действия половых гормонов является инозитол - витаминоподобное вещество [29]. Положительные аспекты приема инозитолов отмечены в Международном руководстве по диагностике и ведению пациенток с СПКЯ 2018 г.³⁰ Инозитолы, устраняя гиперсекрецию мужских половых гормонов, нормализуют соотношение ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит нормализация функции яичника с созреванием фолликулов и восстановлению нормального овуляторного цикла. В исследовании у девочек-подростков 15-18 лет со СПКЯ показано, что при приеме препарата на основе комбинации двух форм инозитола: миоинозитола и D-хироинозитола в соотношении 5:1, у 50% происходит восстановление нормального цикла с тенденцией к нормализации гормональных и ультразвуковых показателей.³¹ Многочисленные исследования продемонстрировали, что применение D-хироинозитола, может способствовать улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину, снижению уровня андрогенов и восстановлению овуляции у пациенток с СПКЯ.^32,33 А миоинозитол приводит к снижению уровня инсулина и тестостерона в крови, нормализации функции яичников, контролю метаболического синдрома.³⁴

И, на сегодняшний день, препаратом, содержащим обе формы инозитола, является Дикироген. Кроме этого, в состав Дикирогена входит фолиевая кислота и марганец. Так ионы марганца стимулируют секрецию ЛГ в клетках гипофиза и поддерживают антиоксидантный ресурс организма.³⁵ Что касается фолиевой кислоты – витамина с разнообразным фармакологическим действием, то доказано еще его благотворного влияние на депрессивное поведение, вызванное хроническим легким стрессом.³⁶

А учитывая столь «нежный» возраст периода полового созревания, наряду с модификацией образа жизни, можно посоветовать как раз прием негормонального препарата Дикироген, который участвует в гормональной регуляции менструального цикла без неблагоприятного воздействия на гормональные, метаболические, физические, психические процессы, происходящие в организме девушки-подростка. Дикироген можно применять как отдельно, так и совместно с препаратами ЗГТ для снижения риска развития таких неприятных побочных эффектов, как увеличение массы тела или метаболических нарушений. Длительность применения Дикирогена определяет специалист.

В любом случае, без помощи специалиста, а то и нескольких специалистов не обойтись. Здесь будет полезен мультидисциплинарный подход, включающий детского гинеколога и/или эндокринолога, детского спортивного психолога и спортивного диетолога.³⁷

Надеюсь, Вы почерпнули много интересной информации о своих подростках и сможете по-новому взглянуть на их возможные проблемы в столь юном возрасте и сможете вовремя оказать им как психологическую поддержку, так и вовремя с ними сходить к специалисту. И тогда каждая вовремя пришедшая менструация будет в радость, а не в огорчение!