Беременность при СПКЯ: современные возможности и эффективные решения

СПКЯ является одним из самых распространенных эндокринных расстройств, встречающимся у 8-13% женщин репродуктивного возраста.¹ При заболевании яичники имеют множественные кисты, которые являются недозревшими фолликулами с не вышедшей наружу яйцеклеткой. Отсюда и название болезни «поликистоз яичников».

Для постановки диагноза врачи используют специальные критерии, необходимо наличие как минимум 2 из 3 критериев:
1. Нерегулярный менструальный цикл или отсутствие овуляции
2. Избыток мужских гормонов – гиперандрогения (проявляющаяся клинически или выявленная с помощью анализа крови)
3. Поликистоз яичников по УЗИ

Основными проявлениями СПКЯ являются:

• Нерегулярные месячные или их отсутствие
• Избыточный рост волос на лице и теле по мужскому типу
• Акне, себорея, повышенная сальность волос, грубость голоса
• Трудности с зачатием
• Набор веса и сложности с его снижением

У многих женщин с СПКЯ выявляется инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к гормону инсулину, который регулирует уровень сахара в крови). Инсулинорезистентность является одним из важнейших звеньев развития СПКЯ, ее наличие повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, гестационного сахарного диабета (диабета беременных), сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома (ожирение, нарушение углеводного и жирового обмена, повышение артериального давления и уровня глюкозы натощак). Поэтому зачастую женщины с СПКЯ наблюдаются не только у гинеколога, но и у эндокринолога.

Наступление беременности при СПКЯ возможно, однако из-за гормональных нарушений и отсутствия овуляции процесс зачатия может быть затруднен. Основные факторы, снижающие возможность забеременеть при СПКЯ:

Нарушение овуляции

В норме у женщины в начале цикла вступает в рост несколько фолликулов, под действием гормонов один из фолликулов достигает большего размера, чем остальные, так формируется доминантный фолликул, который примерно в середине цикла овулирует и из него выходит яйцеклетка, готовая к оплодотворению. При СПКЯ фолликулы не созревают должным образом, отсутствует доминантный фолликул. В яичниках накапливается множество незрелых фолликулов, вступивших в рост, но неспособных к овуляции. Без овуляции оплодотворение невозможно.

Гормональный дисбаланс

Регуляция всего менструального цикла и в частности, овуляции, осуществляется гормонами, при этом важно не только их количество, но и своевременная выработка. При СПКЯ отмечается избыток мужских половых гормонов и нарушение выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ). Избыток андрогенов (тестостерона и андростендиона) и дефицит эстрогенов нарушает нормальное развитие фолликулов и созревание яйцеклетки. Высокий уровень ЛГ стимулирует избыточную продукцию андрогенов тека-клетками яичников. Это создает порочный круг гормональных нарушений.

Инсулинорезистентность

Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к его повышению в крови. Избыточный уровень инсулина в свою очередь стимулирует выработку андрогенов в яичниках и нарушает их превращение в эстрогены, снижает выработку печенью ГСПГ (глобулин, связывающий половые стероиды) и повышает биодоступность тестостерона, в результате нарушается созревание фолликулов.

Избыточный вес

Жировая ткань продуцирует эстрогены, ее избыток приводит к гормональному дисбалансу. Кроме того, ожирение усиливает инсулинорезистентность и связанных с ней нарушений, описанных выше. Также жировая ткань является источником провоспалительных факторов, поддерживая высокий уровень хронического воспаления в организме, что негативно сказывается на качестве яйцеклеток.

Хроническое воспаление

Повышенное количество медиаторов воспаления в организме нарушает развитие фолликулов, ухудшает качество яйцеклеток, снижает восприимчивость эндометрия к имплантации яйцеклетки и в целом может препятствовать имплантации.
Все эти факторы взаимосвязаны и усиливают действие друг друга, создавая сложный механизм нарушения фертильности при СПКЯ. Поэтому лечение должно быть направлено на коррекцию всех звеньев патогенеза.

Терапия СПКЯ при подготовке к беременности должна быть комплексной. Современные протоколы лечения включают не только нормализацию менструального цикла при его нарушении, но и модификацию образа жизни для нормализации веса, коррекцию метаболических нарушений и восстановление овуляции, в том числе с применением витаминно-минеральных комплексов.

Согласно международным рекомендациям по ведению пациенток с СПКЯ (2018), лечение должно быть направлено на коррекцию всех звеньев патогенеза заболевания.¹

Модификация образа жизни

Диетотерапия с целью коррекции избытка массы тела включает снижение калорийности рациона на 500-750 ккал, ограничение потребления простых углеводов, увеличение потребления белка и клетчатки. Такой подход позволяет снизить выраженность инсулинорезистентности, воспаления, нормализовать гормональный фон и способствует снижению веса.
Физическая активность требует аэробных нагрузок не менее 150 минут в неделю, силовых тренировок 2-3 раза в неделю и ежедневной ходьбы не менее 10000 шагов. Регулярные упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают метаболизм и способствуют снижению веса.

Нутритивная поддержка

Инозитол, а именно комбинация МИ и ДХИ в соотношении 5:1, способствует восстановлению овуляции, нормализации менструального цикла, улучшению качества ооцитов и снижению выраженности инсулинорезистентности.
Фолиевая кислота участвует в качественном созревании фолликулов, способствует профилактике дефектов развития нервной трубки плода и снижению рисков осложнений беременности.
Витамин D способствует повышению чувствительности тканей к инсулину, нормализации иммунных процессов, способствует правильному развитию фолликулов.

Медикаментозная терапия

При планировании беременности возможно применение по назначению врача метформина для повышения чувствительности к инсулину, кломифен цитрата для стимуляции овуляцию и летрозола (индуцирует овуляцию при резистентности к кломифену).

Психологическая поддержка

Важно при лечении СПКЯ работать с пищевым поведением, снижать тревожность и повышать приверженности к лечению. С психологом можно работать как в группе, так и индивидуально. Любой психотерапевтический подход может быть эффективным, однако наибольшая доказательная база имеется у когнитивно-поведенческого метода.
Регулярный мониторинг эффективности лечения с контролем гормонального профиля, метаболических показателей, массы тела и окружности талии и УЗИ органов малого таза помогут вовремя скорректировать терапию. При неэффективности базовой терапии возможно применение лапароскопического дриллинга яичников, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) или ЭКО с предварительной подготовкой.

Инозитолы - природные регуляторы женской репродуктивной системы. Это натуральные вещества, родственные витаминам группы В. Инозитолы участвуют в передаче сигналов внутри клеток и от инсулиновых рецепторов и регуляции уровня глюкозы, передаче сигналов от рецепторов ФСГ и ЛГ и регуляции менструального цикла, созревании яйцеклеток, развитии эмбрионов.

Инозитолы работают как "посредники" между гормонами и их мишенями в клетке. Когда гормон (инсулин, ФСГ или ЛГ) присоединяется к рецептору на поверхности клетки, то инозитолы помогают передать сигнал внутри клетки, запуская необходимые биохимические процессы.

При СПКЯ инозитолы работают сразу в нескольких направлениях:

Действие на яичники и созревание яйцеклеток

Миоинозитол (МИ) особенно важен в яичниках, где он помогает ФСГ стимулировать рост и созревание фолликулов, участвует в производстве женских половых гормонов, способствует качественному созреванию яйцеклетки и наступлению овуляции

Нормализация баланса половых гормонов

Комбинация МИ и ДХИ помогает снизить уровень мужских половых гормонов у женщин за счет уменьшения стимуляции яичников избыточным инсулином и повышения уровня белка ГСПГ, который связывает свободный тестостерон. А также способствует восстановлению баланса женских половых гормонов и восстановлению овуляции

Влияние на чувствительность к инсулину

D-хироинозитол (ДХИ) играет ключевую роль в реализации эффектов инсулина внутри клетки, помогает глюкозе проникать внутрь клеток, за счет этого снижается избыточный уровень глюкозы и инсулина в крови, уменьшается производство тестостерона в яичниках, вызванное высоким уровнем инсулина, ДХИ также способствует правильному накоплению и расходованию энергии в клетках

Влияние на обмен веществ

При регулярном приеме (не менее 6 месяцев) инозитолы способствуют улучшению усвоения глюкозы клетками, нормализации жирового обмена, снижению веса, уменьшению хронического воспаления в организме.
В проекте Российских клинических рекомендаций по лечению СПКЯ (от 2024 г.), а также международных рекомендация (2023г.) присутствует молекула инозитола.

В природе существует 9 стереоизомеров инозитола, но наиболее важными для организма человека являются два из них:

• Миоинозитол (МИ)
• D-хироинозитол (ДХИ)

Потребность различных тканей организма в МИ и ДХИ отличается, поэтому в разных тканях отмечается разное соотношение МИ:ДХИ. Данный процесс регулируется организмом самостоятельно, поэтому основной задачей приема средств на основе инозитола является достаточная дотация обеих молекул, а эффективность тех или иных комбинаций должна подтверждаться клиническими исследованиями.

Исследования показали эффективность соотношения МИ:ДХИ = 5:1 при СПКЯ.

• МИ особенно важен для созревания яйцеклеток и поддержания баланса половых гормонов, плюс необходим для передачи сигналов инсулина
• ДХИ необходим для эффективной утилизации глюкозы периферическими тканями, также способствует снижению уровня тестостерона при гиперандрогении у женщин и нормализации овуляции

Комбинация МИ и ДХИ в соотношении 5:1 представлена в итальянском оригинальном средстве для женского здоровья Дикироген. В состав Дикирогена входят МИ 1000 мг, ДХИ 200 мг, марганец и фолиевая кислота (Вит В9). Форма выпуска – порошок в саше для приготовления раствора для приема внутрь.

В большинстве исследований эффективности Дикирогена при СПКЯ суточная дозировка инозитолов составила 2000 мг МИ и 400 мг ДХИ, разделенная на два приема (2 саше в сутки). По данным клинических исследований, комбинация МИ и ДХИ в соотношении 5:1 позволяет достичь:

• Восстановления овуляции у 54,5% пациенток²
• Нормализации менструального цикла у 87,8%⁴
• Улучшения качества ооцитов (яйцеклетки)⁷
• Улучшения уровней половых гормонов⁶
• Улучшения показателей углеводного и жирового обмена³
• Наступлению самостоятельных беременностей^4,5

Таким образом, инозитолы являются важными регуляторами репродуктивной функции и метаболизма при СПКЯ, а их применение в определенном соотношении позволяет эффективно корректировать основные звенья патогенеза заболевания.

По данным исследований, при правильном лечении вероятность наступления беременности при СПКЯ в течение года составляет около 60-70%. При этом самостоятельное зачатие возможно уже через 3-6 месяцев после начала терапии.³

Если беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции у женщин до 35 лет и 6 месяцев у женщин старше 35 лет, то необходимо обратиться к специалистам для выяснения причины. Для наступления беременности в сложных случаях могут потребоваться дополнительные методы лечения, такие как стимуляция овуляции, внутриматочная инсеминация, ЭКО.

При наступлении беременности женщинам с СПКЯ требуется тщательное врачебное наблюдение для профилактики гестационного сахарного диабета (сахарный диабет беременных), преэклампсии (угрожающее жизни состояние с повышением артериального давления, связанное с нарушением функции почек), невынашивания (самопроизвольный выкидыш) и макросомии плода (слишком крупный ребенок). Риски данных осложнений повышаются при наступлении беременности на фоне избыточной массы тела, поэтому очень важно постараться нормализовать массу тела и показатели углеводного и жирового обмена до наступления беременности, в том числе с помощью дополнительной дотации инозитолов, марганца и фолиевой кислоты.